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    医療事故から見た血漿

    2011年11月…京都府、京都大学医学部附属病院。50歳代の男性患者が、5日に脳死肝移植手術を受け、手術そのものは成功したが、持病として抱えていて並行して受けていた腎不全の透析治療に使用していた透析器具を交換する際、この患者に本来使用していた血液濾過器具ではなく、血漿分離器具を装着してしまい、患者は交換後約3時間後に血圧が低下し、11月13日午前10時50分頃に脱水症状を起こし死亡した。当時、医療器具を専門に扱う臨床工学士が不在で、当直医2名と看護師1名が対応しており、病院の安全対策が問題であると指摘された。この3名は業務上過失致死容疑で書類送検された。医療事故 フレッシュアイペディアより)

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    医療事故から見た昏睡

    1973年2月28日…兵庫県、西宮市立中央病院。男性患者が十二指腸潰瘍の手術を受けた際、手術中に酸素を送るはずが笑気ガス(亜酸化窒素)を送ってしまう。執刀医と看護師がガス管を繋ぎ間違えたのが原因。患者は無酸素脳症に陥り、約1年間の昏睡状態の末、意識が戻らず翌年1月に肺水腫による肺炎や心不全を併発して死亡。医師は1974年6月21日、神戸地裁尼崎支部において禁錮6ヶ月、執行猶予1年の有罪判決を受けた。医療事故 フレッシュアイペディアより)

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    医療事故から見たアルツハイマー

    1955年…この年より突然の神経障害で視覚障害や歩行困難が起きる原因不明の奇病スモン病が発生する。その後1967年から1968年にかけて患者が大量に発生して社会問題に。1970年4月5日に新潟大学医学部の椿忠雄教授がスモン病の原因が整腸剤成分の一つである「キノホルム」である事を突き止め、同年9月7日に「キノホルム」を含んだ整腸剤(武田薬品のエンテロ・ヴィオフォルム錠など)の製造と販売が中止された。ただし「キノホルム」はアルツハイマーの特効薬であるため、諸外国の医療現場では現在でも頻繁に使用されている。医療事故 フレッシュアイペディアより)

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    医療事故から見た肝臓癌

    1989年…大阪府、箕面市立病院。女性患者が肝臓の一部を切除する手術を受け、その後2009年6月に肝機能障害で吹田市の病院に入院したところ、「肝腫瘍がある」と診断された。このため、翌2010年10月に再び手術を受けたところ、スポンジが摘出された。このスポンジは、箕面市立病院で最初に手術を受けた際に、手術で使用した物を置き忘れ、そのまま放置されていたものであることが判明した。医療事故 フレッシュアイペディアより)

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    医療事故から見た腎不全

    2011年11月…京都府、京都大学医学部附属病院。50歳代の男性患者が、5日に脳死肝移植手術を受け、手術そのものは成功したが、持病として抱えていて並行して受けていた腎不全の透析治療に使用していた透析器具を交換する際、この患者に本来使用していた血液濾過器具ではなく、血漿分離器具を装着してしまい、患者は交換後約3時間後に血圧が低下し、11月13日午前10時50分頃に脱水症状を起こし死亡した。当時、医療器具を専門に扱う臨床工学士が不在で、当直医2名と看護師1名が対応しており、病院の安全対策が問題であると指摘された。この3名は業務上過失致死容疑で書類送検された。医療事故 フレッシュアイペディアより)

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    医療事故から見た失明

    1965年2月20日…大正製薬とエスエス製薬がこの年に製造、販売したアンプル入り液体風邪薬でアレルギーなどの中毒症状を訴える患者が多発し、社会的な大問題に発展した。厚生省は1962年に最初の販売停止と回収命令を出したものの、会社側の利益を考慮して製造禁止命令にはしなかったため、会社側は販売停止はおろか回収すらほとんど行っておらず、1962年以降も在庫が普通に売られていて安易に買うことが出来ていた。これらを服用した患者がアミノピリンやスルピリンなどを原因とするアナフィラキシーショックによって6年間で38名が死亡し、その他にも失明、難聴、麻痺などの重い後遺症を残した患者も相次いでいた事が明らかになったため、この日までに厚生省が全国販売禁止と一斉回収命令を出し、5月7日に全製薬会社に正式に製造禁止命令を通達した。この事件以降はアンプル入り液体風邪薬は姿を消し、各製薬会社はアレルギー症状の出ない非ピリン系の錠剤や顆粒薬、粉薬の製造や販売に切り替えるようになった。医療事故 フレッシュアイペディアより)

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    医療事故から見たカルテ

    2008年2月、香川県、香川県立中央病院。手首の骨折で手術を受けることになった50代の女性について、X線画像を撮影したところ、肺に影が映っていたにもかかわらず見逃された。また同年8月に、この女性は別の治療の経過観察を受けていたが、この時も、CT検査を実施した放射線科の担当者が、肺に影が映っているとの所見を電子カルテに記載したが、産婦人科の男性医師は気付かぬまま放置。その後この女性は、別の病院で診察を受けたところ、肺癌の存在が判明。女性は中央病院に入院したが、病院側はその後も、ミスに気付いていながら、女性に伝えず治療を続け、女性は2010年10月に死亡した。同県側は女性の遺族に対し、5,000万円の損害賠償を支払う方針を決めた。医療事故 フレッシュアイペディアより)

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    医療事故から見た胃がん

    1982年11月…東京都、荻窪病院。37歳女性患者が胃がんの手術を受けた際、執刀医が体内に鉗子を置き忘れ、1983年6月に別の病院で発見される。女性は同年7月に死亡。その後1985年1月17日に遺族が荻窪病院を告訴に踏み切り、この事故が明るみになる。医療事故 フレッシュアイペディアより)

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    医療事故から見た公立学校共済組合関東中央病院

    1982年4月6日…東京都、公立学校共済組合関東中央病院。5歳男児の手術の際、医師が誤って通常の2倍以上の麻酔薬を投与する事故が起きる。男児は遷延性意識障害となり、約2ヶ月後に死亡。医療事故 フレッシュアイペディアより)

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    医療事故から見た心膜炎

    2011年8月…宮城県、石巻赤十字病院。50歳代の女性が、乳癌の手術を受けた後呼吸困難に陥り、同月13日に同病院に搬送された。この女性は、癌性心膜炎の影響で心嚢に水が溜まった状態だったことから、20歳代の男性医師が心嚢から水を抜き取るためビニール筒を刺したが、この際に筒の内側にある針を抜き忘れたため、女性はその翌朝に呼吸停止し死亡した。宮城県警は2012年9月20日に元医師の男性(30)を業務上過失致死罪で、女性医師(28)を医師法違反それぞれ書類送検した。男性は2012年8月末、同病院を依願退職している。医療事故 フレッシュアイペディアより)

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